Як і багато інших країн, Австралія стикається з давньою нерівномірністю розподілу медичних працівників, де кількість лікарів на душу населення в сільській місцевості менша, а спостерігається тенденція до високої спеціалізації. Поздовжнє інтегроване стажування (LIC) – це модель медичної освіти, яка з більшою ймовірністю, ніж інші моделі стажування, випускає випускників, які працюють у сільській місцевості, дедалі віддаленіших громадах та в первинній медичній допомозі. Хоча ці кількісні дані є критично важливими, даних, специфічних для проекту, для пояснення цього явища бракує.
Щоб усунути цю прогалину в знаннях, було використано конструктивістський підхід, заснований на якісній теорії, для визначення того, як інтегрований сільський LIC Університету Дікіна вплинув на кар'єрні рішення випускників (2011–2020) з точки зору медичної спеціальності та географічного розташування.
Тридцять дев'ять випускників взяли участь у якісних інтерв'ю. Розроблено структуру кар'єрного вибору для сільських регіонів з низьким рівнем участі, яка свідчить про те, що поєднання особистих та програмних факторів у рамках центральної концепції «вибору участі» може впливати на рішення випускників щодо географічної та професійної кар'єри, як особисто, так і симбіотично. Після інтеграції в практику концепції можливостей проектування навчання та навчання на місці підвищують залученість, надаючи учасникам можливість цілісним чином ознайомитися з дисциплінами охорони здоров'я та порівняти їх.
Розроблена структура представляє контекстуальні елементи програми, які вважаються впливовими на подальші кар'єрні рішення випускників. Ці елементи, у поєднанні з місією програми, сприяють досягненню цілей програми щодо сільської робочої сили. Трансформація відбулася незалежно від того, чи хотіли випускники брати участь у програмі, чи ні. Трансформація відбувається через рефлексію, яка або ставить під сумнів, або підтверджує упереджені уявлення випускників про прийняття кар'єрних рішень, тим самим впливаючи на формування професійної ідентичності.
Як і багато країн, Австралія стикається з давніми та стійкими дисбалансами у розподілі медичних працівників [1]. Про це свідчить менша кількість лікарів на душу населення в сільській місцевості та тенденція переходу від первинної медичної допомоги до високоспеціалізованої допомоги [2, 3]. Разом ці фактори негативно впливають на здоров'я в сільській місцевості, особливо тому, що первинна медико-санітарна допомога є ключовою для медичних працівників цих громад, надаючи не лише послуги первинної медико-санітарної допомоги, але й допомогу у відділеннях невідкладної допомоги та лікарнях [4]. Поздовжнє інтегроване стажування (LIC) – це модель медичної освіти, яка спочатку була розроблена як спосіб навчання студентів-медиків у невеликих сільських громадах та була створена для заохочення подальшої практики в подібних громадах [5, 6]. Цей ідеал досягається тому, що випускники сільських LIC частіше, ніж випускники іншого персоналу (включаючи сільських ротацій), працюють у сільських, дедалі віддаленіших громадах та в первинній медичній допомозі [7,8,9,10]. Те, як випускники-медики роблять вибір кар'єри, було описано як складний процес, що включає низку внутрішніх та зовнішніх факторів, таких як вибір способу життя та структура системи охорони здоров'я [11,12,13]. Мало уваги приділялося факторам у рамках медичної підготовки студентів, які можуть впливати на цей процес прийняття рішень.
Педагогіка LIC відрізняється від традиційної блочної ротації структурою та місцем [5, 14, 15, 16]. Сільські центри з низьким рівнем доходу зазвичай розташовані в невеликих сільських громадах з клінічними зв'язками як із загальною практикою, так і з лікарнями [5]. Ключовим елементом LIC є концепція «безперервності», яка сприяє поздовжньому зв'язку, що дозволяє студентам розвивати довгострокові стосунки з керівниками, медичними бригадами та пацієнтами [5, 14, 15, 16]. Студенти LIC вивчають курси комплексно та паралельно, на відміну від обмежених у часі послідовних предметів, які характеризують традиційні блочні ротації [5, 17].
Хоча кількісні дані про робочу силу країн з низьким рівнем доходу (LIC) є критично важливими для оцінки результатів програми, бракує конкретних доказів, які б пояснювали, чому випускники сільських країн з низьким рівнем доходу частіше працюють у сільській місцевості та на первинній медичній допомозі порівняно з випускниками медичних спеціальностей з інших моделей стажування [8, 18]. Браун та ін. (2021) провели огляд формування професійної ідентичності в країнах з низьким рівнем доходу (міських та сільських) та припустили, що потрібна додаткова інформація про контекстуальні елементи, які сприяють роботі з низьким рівнем доходу, щоб дати уявлення про механізми, що впливають на рішення випускників щодо кар'єри [18]. Крім того, існує потреба ретроспективно зрозуміти вибір кар'єри випускників LIC, залучаючи їх після того, як вони стануть кваліфікованими лікарями, які приймають професійні рішення, оскільки багато досліджень зосереджувалися на сприйнятих поглядах та намірах студентів та молодших лікарів [11, 18, 19].
Було б цікаво дослідити, як комплексні програми LIC для сільських районів впливають на кар'єрні рішення випускників щодо медичної спеціальності та географічного розташування. Для відповіді на дослідницькі питання та розробки концептуальної основи, що описує елементи роботи персоналу, що вплинули на цей процес, було використано конструктивістський теоретичний підхід.
Це проект якісної конструктивістської теорії. Він був визначений як найбільш доцільний підхід обґрунтованої теорії, оскільки (i) він визнає зв'язок між дослідником та учасником, що формує основу для збору даних, який по суті був спільно сконструйований обома сторонами, (ii) його вважали відповідними методами для дослідження соціальної справедливості, наприклад, справедливого розподілу медичних ресурсів, та (iii) він може пояснити таке явище, як «що сталося», а не просто досліджувати та описувати його [20].
Ступінь доктора медицини (MD) в Університеті Дікіна (раніше бакалавр медицини/бакалавр хірургії) було запропоновано у 2008 році. Ступінь доктора медицини – це чотирирічна програма післядипломної освіти, яка пропонується як у міських, так і в сільських районах, переважно у західній Вікторії, Австралія. Згідно з австралійською системою класифікації географічних відстаней за модифікованою моделлю Монаша (MMM), місця проведення курсів MD включають MM1 (міські райони), MM2 (регіональні центри), MM3 (великі сільські міста), MM4 (середні сільські міста) та MM5 (малі сільські міста))[21].
Перші два роки доклінічної фази (медична підготовка) проводилися в Джилонзі (MM1). На третьому та четвертому роках студенти проходять клінічну підготовку (професійну практику в медицині) в одній з п'яти клінічних шкіл Джилонга: Eastern Health (MM1), Ballarat (MM2), Warrnambool (MM3) або за програмою LIC – Rural Community Clinical Schools (RCCS); офіційно відомою як програма IMMERSE (MM 3-5) до 2014 року (рис. 1).
Щороку RCCS LIC зараховує приблизно 20 студентів, які працюють у регіоні Гремпіанс та Південно-Західна Вікторія протягом передостаннього (третього) року навчання за спеціальністю «Медицина». Метод відбору здійснюється за системою преференцій, за якою студенти обирають клінічний факультет на другому курсі. Програма приймає студентів з різними уподобаннями, від першого до п'ятого. Потім конкретні міста призначаються на основі вподобань студентів та співбесіди. Студенти розподіляються по містах переважно у групах від двох до чотирьох осіб.
Студенти працюють із сімейними лікарями та місцевими сільськими службами охорони здоров’я, а їхнім головним керівником є сімейний лікар.
Чотири дослідники, які брали участь у цьому дослідженні, мають різний досвід та професії, але поділяють спільний інтерес до медичної освіти та справедливого розподілу медичної робочої сили. Коли ми використовуємо конструктивістську теорію, ми враховуємо наш досвід, знання, переконання та інтереси, щоб вплинути на розробку дослідницьких питань, процес інтерв'ю, аналіз даних та побудову теорії. Дж. Б. – дослідник у галузі охорони здоров'я сільської місцевості з досвідом якісних досліджень, працює в LIC та проживає в сільській місцевості навчальної зони LIC. Л. Ф. – академічний терапевт та клінічний директор програми LIC в Університеті Дікіна та бере участь у навчанні студентів LIC. М. Б. та Х. Б. – сільські дослідники з досвідом реалізації якісних дослідницьких проектів та проживанням у сільській місцевості в рамках їхньої підготовки в LIC.
Для інтерпретації та пошуку сенсу в цьому багатому наборі даних було використано рефлексивність, досвід і навички дослідника. Протягом усього процесу збору та аналізу даних відбувалися часті дискусії, особливо між Дж. Б. та М. Б. Х. Б. та Л. Ф. надавали підтримку протягом усього цього процесу та шляхом розробки передових концепцій та теорії.
Учасниками були випускники медичного факультету Університету Дікіна (2011–2020), які навчалися в LIC. Запрошення до участі в дослідженні було надіслано професійним персоналом RCCS через текстове повідомлення для набору. Зацікавлених учасників попросили перейти за посиланням для реєстрації та надати детальну інформацію через опитування Qualtrics [22], вказавши, що вони (i) прочитали заяву простою мовою, в якій викладено мету дослідження та вимоги до учасників, та (ii) бажають брати участь у дослідженні. З ними зв'язалися дослідники, щоб домовитися про зручний час для інтерв'ю. Також було зафіксовано географічне розташування роботи учасників.
Набір учасників проводився у три етапи: перший етап для випускників 2017–2020 років, другий етап для випускників 2014–2016 років та третій етап для випускників 2011–2013 років (рис. 2). Спочатку для зв'язку із зацікавленими випускниками та забезпечення різноманітності робочих місць використовувалася цілеспрямована вибірка. Деякі випускники, які спочатку виявили зацікавленість в участі в дослідженні, не були опитані, оскільки вони не відповіли на запит дослідника щодо часу для інтерв'ю. Поетапний процес набору дозволив ітеративний процес збору та аналізу даних, підтримуючи теоретичну вибірку, концептуальну розробку та уточнення, а також генерацію теорії [20].
Схема набору учасників. Випускники LIC є учасниками Програми поздовжнього інтегрованого стажування. Цілеспрямована вибірка означає набір різноманітної вибірки учасників.
Інтерв'ю проводили дослідники Дж. Б. та М. Б. Усна згода учасників була отримана, а аудіозапис був здійснений перед початком інтерв'ю. Спочатку було розроблено напівструктурований посібник з інтерв'ю та відповідні анкети для керівництва процесом інтерв'ю (Таблиця 1). Згодом посібник був переглянуто та протестовано шляхом збору та аналізу даних, щоб інтегрувати напрямки дослідження з розвитком теорії. Інтерв'ю проводилися телефоном, були записані на аудіо, дослівно транскрибовані та анонімізовані. Тривалість інтерв'ю коливалася від 20 до 53 хвилин, із середньою тривалістю 33 хвилини. Перед аналізом даних учасникам було надіслано копії транскриптів інтерв'ю, щоб вони могли додавати або редагувати інформацію.
Транскрипти інтерв'ю були завантажені в пакет якісного програмного забезпечення QSR NVivo версії 12 (Lumivero) для Windows для доповнення аналізу даних [23]. Дослідники JB та MB прослуховували, читали та кодували кожне інтерв'ю окремо. Запис нотаток часто використовується для запису неформальних думок про дані, коди та теоретичні категорії [20].
Збір та аналіз даних відбуваються одночасно, причому кожен процес взаємопов'язує інший. Цей постійний порівняльний підхід використовувався на всіх етапах аналізу даних. Наприклад, порівняння даних з даними, декомпозиція та вдосконалення кодів для розробки подальших напрямків дослідження відповідно до розвитку теорії [20]. Дослідники JB та MB часто зустрічалися, щоб обговорити початкове кодування та визначити області, на яких слід зосередитися під час ітеративного процесу збору даних.
Кодування починалося з початкового кодування рядок за рядком, під час якого дані «розбивалися» та призначалися відкриті коди, що описували дії та процеси, пов’язані з «тим, що відбувалося» в даних. Наступний етап кодування – це проміжне кодування, під час якого коди рядок за рядком переглядаються, порівнюються, аналізуються та концептуалізуються разом, щоб визначити, які коди є найбільш аналітично значущими для класифікації даних [20]. Нарешті, для побудови теорії використовується розширене теоретичне кодування. Це включає обговорення та узгодження аналітичних властивостей теорії всією дослідницькою групою, гарантуючи, що вона чітко пояснює явище.
Демографічні дані були зібрані за допомогою кількісного онлайн-опитування перед кожним інтерв'ю, щоб забезпечити широке коло учасників та доповнити якісний аналіз. Зібрані дані включали: стать, вік, рік випуску, сільське походження, поточне місце роботи, медичну спеціальність та місцезнаходження четвертого курсу клінічного факультету.
Отримані результати сприяють розробці концептуальної основи, яка ілюструє, як сільські країни з низьким рівнем доходу впливають на рішення випускників щодо географічного розташування та професійної кар'єри.
У дослідженні взяли участь тридцять дев'ять випускників LIC. Якщо коротко, 53,8% учасників становили жінки, 43,6% були із сільської місцевості, 38,5% працювали в сільській місцевості, а 89,7% мали повну медичну спеціалізацію або медичну підготовку (Таблиця 2).
Ця структура для прийняття рішень щодо кар'єри в сільській місцевості з обмеженим доступом (LIC) зосереджена на елементах програми для сільської місцевості з обмеженим доступом, які впливають на кар'єрні рішення випускників, що свідчить про те, що поєднання індивідуальних та програмних факторів у рамках центральної концепції «вибору участі» також може впливати на географічне розташування випускників, як і на рішення щодо професійної кар'єри, як поодинокі, так і симбіотичні (Рисунок 3). Наведені нижче якісні результати описують елементи структури та містять цитати учасників для ілюстрації наслідків.
Завдання клінічної школи виконуються за системою преференцій, тому учасники можуть вибирати програми по-різному. Серед тих, хто номінально обрав участь, було дві групи випускників: ті, хто свідомо обрав участь у програмі (самостійний вибір), та ті, хто не обрав, але був направлений до RCCS. Це відображається в концепціях впровадження (остання група) та підтвердження (перша група). Після інтеграції в практику концепції можливостей дизайну навчання та навчання на місці підвищують залученість, надаючи учасникам можливість цілісним чином випробувати та порівняти дисципліни охорони здоров'я.
Незалежно від рівня самостійного вибору, учасники загалом позитивно оцінили свій досвід і зазначили, що LIC був роком формування навчання, який не лише познайомив їх із клінічним середовищем, але й забезпечив їм безперервність у навчанні та міцну основу для кар'єри. Завдяки комплексному підходу до реалізації програми вони дізналися про сільське життя, сільську медицину, загальну практику та різні медичні спеціальності.
Деякі учасники повідомили, що якби вони не відвідали програму та не пройшли все навчання в мегаполісі, вони б ніколи не подумали чи не зрозуміли, як задовольнити свої особисті та професійні потреби в сільській місцевості. Зрештою, це призводить до поєднання особистих та професійних факторів, таких як тип лікаря, яким вони прагнуть стати, громада, в якій вони хочуть практикувати, та аспекти способу життя, такі як доступ до навколишнього середовища та доступність сільського життя.
Мені здається, що якби я просто залишився в X [міському закладі] чи десь подібному, то ми б, мабуть, просто залишилися на одному місці, я не думаю, що ми (партнери) зробили б це, цей стрибок (на роботу в сільській місцевості) не довелося б тиснути (реєстратор загальної практики, сільська практика).
Участь у програмі надає можливість обміркувати та підтвердити наміри випускників працювати у сільській місцевості. Часто це пов’язано з тим, що ви виросли у сільській місцевості та маєте намір пройти стажування в подібному місці після закінчення навчання. Для тих учасників, які спочатку мали намір розпочати практику загальної практики, також було зрозуміло, що їхній досвід виправдав їхні очікування та зміцнив їхнє прагнення йти цим шляхом.
Це (перебування в LIC) лише закріпило те, що я вважав своїм уподобанням, і це дійсно закріпило угоду, і я навіть не думав про те, щоб подавати заявку на посаду в метрополітені під час мого стажування, або навіть не думав про це. про роботу в метрополітені (психіатр, сільська клініка).
Для інших участь підтвердила, що сільське життя/охорона здоров'я не відповідають їхнім особистим та професійним потребам. Індивідуальні проблеми спричиняють віддаленість від родини та друзів, а також доступ до таких послуг, як освіта та охорона здоров'я. Вони розглядали частоту чергувань, які виконують сільські лікарі, як перешкоду для кар'єри.
Мій міський менеджер завжди на зв'язку. Тому я вважаю, що такий спосіб життя мені не підходить (лікар загальної практики у столичній клініці).
Можливості планування навчання та структура навчання студентів впливають на рішення щодо кар'єри. Основні елементи безперервності та інтеграції LIC забезпечують учасникам автономію та низку можливостей для активної участі в догляді за пацієнтами, розвитку навичок та сприяння відкриттю та порівнянню видів медичної практики в режимі реального часу, які сумісні з їхніми особистими та професійними потребами.
Оскільки медичні предмети на курсі викладаються комплексно, учасники мають високий ступінь автономії та можуть самостійно орієнтуватися та знаходити власні можливості для навчання. Автономія учасників зростає протягом року, оскільки вони отримують вроджене розуміння та впевненість у структурі програми, отримуючи здатність до глибокого самодослідження в різних клінічних умовах. Це дозволило учасникам порівнювати медичні дисципліни в режимі реального часу, що відображало їхню зацікавленість у певних клінічних галузях, які вони часто обирають як спеціалізацію.
У RCCS ви знайомитеся з цими спеціальностями раніше, а потім маєте більше часу, щоб зосередитися на предметах, які вас справді цікавлять, тому, звичайно, більшість студентів метрополітену не мають можливості вибирати час і місце. Насправді, я щодня ходжу до лікарні… а це означає, що я можу проводити більше часу у відділенні невідкладної допомоги, більше часу в операційній та займатися тим, що мене більше цікавить (анестезіолог, сільська практика).
Структура програми дозволяє студентам працювати з недиференційованими пацієнтами, забезпечуючи при цьому безпечний рівень автономії для отримання клінічного анамнезу, розвитку навичок клінічного мислення та представлення диференціального діагнозу та плану лікування клініцисту. Ця автономія контрастує з поверненням до блочної ротації на четвертому курсі, коли відчувається, що можливостей впливати на недиференційованих пацієнтів менше, і відбувається повернення до ролі супервізора. Наприклад, один студент зазначив, що якби їхнім єдиним клінічним досвідом у загальній практиці була обмежена в часі ротація на четвертому курсі, яку він описав як спостерігача, він би не зрозумів широти загальної практики та запропонував би продовжити навчання за іншою спеціальністю.
І в мене взагалі не було хорошого досвіду (зміна блоків сімейного лікаря). Тому я вважаю, що якби це був мій єдиний досвід у загальній практиці, можливо, мій вибір кар'єри був би іншим… Мені просто здається, що це марна трата часу, оскільки я просто спостерігаю (сімейний лікар, сільська практика), яке це місце роботи.
Поздовжня прив'язаність дозволяє учасникам розвивати постійні стосунки з лікарями, які служать наставниками та взірцями для наслідування. Учасники активно шукали лікарів та проводили з ними тривалий час з різних причин, таких як час та підтримка, які вони надавали, навчання кмітливості, доступність, захоплення їхньою практичною моделлю, а також їхня особистість та цінності. Сумісність з собою або іншими. Бажання розвиватися. Взірцями для наслідування/наставниками були не лише учасники, призначені під керівництво провідного сімейного лікаря, а й представники різних медичних спеціальностей, включаючи лікарів, хірургів та анестезіологів.
Є кілька речей. Я знаходжуся в точці X (місцезнаходження LIC). Там був анестезіолог, який опосередковано відповідав за відділення інтенсивної терапії, я думаю, він опікувався відділенням інтенсивної терапії в лікарні X (сільській) і мав спокійну поведінку, більшість анестезіологів, яких я зустрічав, мали спокійне ставлення до більшості речей. Саме це незворушне ставлення справді знайшло відгук у мені. (анестезіолог, міський лікар)
Реалістичне розуміння перетину професійного та особистого життя лікарів було описано як цінне розуміння їхнього способу життя та, як вважалося, заохочує учасників йти схожими шляхами. Також присутня ідеалізація життя лікаря, запозичена з соціальної діяльності вдома.
Протягом року учасники розвивають клінічні, особисті та професійні навички завдяки практичним можливостям навчання, що надаються завдяки стосункам, що розвиваються з лікарями, пацієнтами та медичним персоналом. Розвиток цих клінічних та комунікативних навичок часто включає певну клінічну галузь, таку як загальна медицина чи анестезіологія. Наприклад, у багатьох випадках випускники-анестезіологи та загальні анестезіологи описували свій розвиток базових навичок у дисципліні за рік навчання в LIC, а також впевненість у собі, яку вони розвинули, коли їхні більш просунуті навички були визнані та винагороджені. Це відчуття буде зміцнено з подальшим навчанням, і з'являться можливості для подальшого розвитку.
Це справді круто. Мені потрібно робити інтубації, спінально-мозкову анестезію тощо, а після наступного року я завершу реабілітацію… навчання з анестезіології. Я буду загальним анестезіологом, і думаю, що це була найкраща частина мого досвіду роботи там (схема LIC) (реєстратор загальної анестезії, робота в сільській місцевості).
Умови навчання на місці або проекту були описані як такі, що впливають на рішення учасників щодо кар'єри. Умови були описані як поєднання сільської місцевості, загальної практики, сільських лікарень та специфічних клінічних умов (наприклад, операційних) або умов. Поняття, пов'язані з місцем, включаючи відчуття спільноти, комфорт навколишнього середовища та тип клінічного впливу, впливали на рішення учасників працювати в сільській місцевості та/або в загальній практиці.
Відчуття спільноти вплинуло на рішення учасників продовжувати працювати в загальній практиці. Привабливість професії загальної практики полягає в тому, що вона створює дружнє середовище з мінімальною ієрархією, де учасники можуть взаємодіяти та спостерігати за практикуючими лікарями та сімейними лікарями, які, здається, отримують задоволення від своєї роботи та відчувають від неї задоволення.
Учасники також визнали важливість побудови стосунків зі спільнотою пацієнтів. Особисте та професійне задоволення досягається шляхом знайомства з пацієнтами та розвитку постійних стосунків з часом, у міру того, як вони йдуть їхнім шляхом, іноді лише в загальній практиці, але часто в різних клінічних умовах. Це контрастує з менш сприятливими уподобаннями щодо епізодичної допомоги, наприклад, у відділеннях невідкладної допомоги, де може не бути замкнутого циклу подальшого спостереження за результатами лікування пацієнтів.
Отже, ви справді знайомитеся зі своїми пацієнтами, і я думаю, що, мабуть, найбільше мені подобається в роботі сімейного лікаря постійні стосунки з ними... і побудова цих стосунків, а не іноді в лікарнях та інших спеціалізаціях, ви можете... ви бачите їх один чи два рази, а часто більше ніколи не бачите (терапевт, столична клініка).
Знайомство з загальною практикою та участь у паралельних консультаціях дали учасникам розуміння широти застосування традиційної китайської медицини в загальній практиці, особливо в сільській загальній практиці. До того, як стати стажистами, деякі учасники думали, що могли б піти в загальну практику, але багато учасників, які згодом стали сімейними лікарями, сказали, що спочатку не були впевнені, чи є ця спеціалізація правильним вибором для них, вважаючи, що гострота клінічної картини була менш низькою і тому не могла підтримувати свій професійний інтерес у довгостроковій перспективі.
Проходячи практику сімейного лікаря як студент занурення, я думаю, що це було моє перше знайомство з широким колом сімейних лікарів, і я подумав, наскільки складними є деякі пацієнти, різноманітність пацієнтів і наскільки цікавими можуть бути сімейні лікарі (практична практика).
Час публікації: 31 липня 2024 р.