резюме
Європейська рада з реанімації (ERC) та Європейське товариство медицини критичної допомоги (ESICM) співпрацювали, щоб розробити ці вказівки після відпрацювання для дорослих, відповідно до міжнародного консенсусу 2020 року щодо науки та лікування СЛР. Теми, що охоплені, включають синдром арешту після карді, діагностика причин зупинки серця, контроль кисню та вентиляції, коронарна інфузія, гемодинамічний моніторинг та управління, контроль припадків, контроль температури, загальне управління інтенсивною терапією, прогноз, довгострокові результати, реабілітацію та Пожертвування органів.
Ключові слова: зупинка серця, післяопераційна реанімаційна допомога, прогнозування, вказівки
Вступ та обсяг
У 2015 році Європейська рада з реанімації (ERC) та Європейське товариство з питань критичної допомоги (ESICM) співпрацювали, щоб розробити перші спільні рекомендації після відпрацювання, які були опубліковані в реанімації та критичній медицині. Ці вказівки після відпрацювання були широко оновлені у 2020 році та включали науку, опубліковану з 2015 року. Теми охоплені включають синдром арешту після каріка, контроль кисню та вентиляції, гемодинамічні цілі, коронарну інфузію, цільове управління температурою, контроль припадків, прогноз, реабілітація та цільова Довгострокові результати (мал. 1).
Короткий зміст основних змін
Негайна допомога після відпрацювання:
• Лікування після запалинації починається відразу після постійного ROSC (відновлення спонтанного кровообігу), незалежно від місця розташування (рис. 1).
• Для позаслетної зупинки серця подумайте про прийняття центру зупинки серця. Діагностувати причину зупинки серця.
• Якщо є клінічні (наприклад, гемодинамічна нестабільність) або ЕКГ докази ішемії міокарда, коронарна ангіографія проводиться спочатку. Якщо коронарна ангіографія не ідентифікує причинне ураження, проводиться КТ -енцепографія та/або КТ легеневої ангіографії.
• Рання ідентифікація дихальних або неврологічних розладів може бути здійснена шляхом виконання КТ мозку та грудної клітки під час госпіталізації, до або після коронарної ангіографії (див. Коронарну реперфузію).
• Виконайте КТ головного мозку та/або ангіографії легенів, якщо є ознаки або симптоми, що свідчать про неврологічну або дихальну причину до асистоли (наприклад, головний біль, епілепсія або неврологічний дефіцит, задишка або гіпоксемія, задокументовані у пацієнтів з Відомі дихальні стани).
1. Дихальні шляхи та дихання
Управління дихальними шляхами після відновлення спонтанного обігу
• Дихальні та вентиляційні підтримки слід продовжувати після відновлення спонтанного кровообігу (ROSC).
• Пацієнти, які мали тимчасову зупинку серця, негайне повернення до нормальної функції мозку, і нормальне дихання може не потребувати ендотрахеальної інтубації, але їх слід давати кисень через маску, якщо їх насичення артеріального кисню менше 94%.
• Ендотрахеальна інтубація повинна проводитись у пацієнтів, які залишаються коматозними після ROSC, або для пацієнтів з іншими клінічними показаннями до седації та механічної вентиляції, якщо ендотрахеальна інтубація не проводиться під час СЛР.
• Ендотрахеальна інтубація повинна виконувати досвідчений оператор з високим рівнем успішності.
• Правильне розміщення ендотрахеальної трубки повинно бути підтверджено за допомогою форми хвилі.
• За відсутності досвідчених ендотрахеальних інтубаторів, доцільно вставити надраглоттичний дихальний шлях (SGA) або підтримувати дихальні шляхи, використовуючи основні методи, поки не буде доступний кваліфікований інтубатор.
Контроль кисню
• Після ROSC застосовується 100% (або максимально доступний) кисень, поки артеріальне насичення кисню або артеріальний частковий тиск кисню не може бути надійно виміряти.
. KPA або від 75 до 100 мм рт.ст. (мал. 2).
• 避免 rosc 后的低氧血症 (PAO2 <8 кПа 或 60 мм рт.ст.)。
• Уникайте гіперксемії після ROSC.
Контроль вентиляції
• Отримати артеріальні гази крові та використовувати моніторинг СО2 кінцевого припливу у пацієнтів з механічно вентиляційними пацієнтами.
• Для пацієнтів, які потребують механічної вентиляції після ROSC, відрегулюйте вентиляцію, щоб досягти нормального артеріального часткового тиску вуглекислого газу (PACO2) від 4,5 до 6,0 кПа або 35 до 45 мм рт.
• PACO2 часто контролюється у пацієнтів, які отримували лікування цільовою температурою (TTM), оскільки може виникати гіпокапнія.
• Значення газу крові завжди вимірюються за допомогою методів температури або нехнемивальної корекції під час ТТМ та низьких температур.
• Приймайте стратегію вентиляції, що захищає легені, для досягнення припливного об'єму 6-8 мл/кг ідеальної маси тіла.
2. Коронарний циркуляція
Реперфузія
• Дорослі пацієнти з ROSC після підозри на зупинку серця та підвищення сегмента СТ на ЕКГ повинні зазнати термінової оцінки лабораторії катетеризації серця (PCI слід проводити негайно, якщо зазначено).
• Термінова оцінка лабораторії серця слід враховувати у пацієнтів із ROSC, які мають позарпоновлювальну зупинку серця (OHCA) без підвищення сегмента СТ на ЕКГ і, за оцінками, мають високу ймовірність гострої оклюзії коронарних артерій (наприклад,, наприклад, гемодинамічні та/або електрично нестабільні пацієнти).
Гемодинамічний моніторинг та управління
• Постійний моніторинг артеріального тиску через артеріоз проток повинен проводитись у всіх пацієнтів, а моніторинг серця є розумним у гемодинамічно нестабільних пацієнтів.
• Виконайте ехокардіограму якомога рано (якнайшвидше) у всіх пацієнтів для виявлення будь -яких основних серцевих станів та кількісної оцінки ступеня дисфункції міокарда.
• Уникайте гіпотензії (<65 мм рт.ст.). Середній артеріальний тиск (MAP) для досягнення адекватного виходу сечі (> 0,5 мл/кг*год і нормального або зниженого лактату (мал. 2).
• Брадикардія можна залишити не обробляти під час ТТМ при 33 ° С, якщо артеріальний тиск, лактат, SCVO2 або SVO2 є достатніми. Якщо ні, то розглянемо підвищення цільової температури, але не вище 36 ° C.
• Перфузія підтримки рідинами, норадреналіном та/або добаміном залежно від необхідності внутрішньосудинного об'єму, стримуючих судин або скорочення м’язів у окремого пацієнта.
• Уникайте гіпокаліємії, яка пов'язана з шлуночковою аритмією.
• Якщо реанімація рідини, скорочення м’язів та вазоактивна терапія є недостатньою, механічною підтримкою кровообігу (наприклад шлуночкова недостатність. Пристрої з лівим шлуночком або екстракорпоральна ендоваскулярна оксигенація також слід враховувати у пацієнтів з гемодинамічно нестабільним гострим коронарним синдромом (ACS) та рецидивуючою шлуночковою тахікардією (VT) або фібриляцією шлуночків (VF), незважаючи на оптимальні варіанти лікування.
3. Моторна функція (оптимізуйте неврологічне відновлення)
Контрольні судоми
• Ми рекомендуємо використовувати електроенцефалограму (ЕЕГ) для діагностики електропровідми у пацієнтів з клінічними судомами та для моніторингу реакції на лікування.
• Для лікування припадків після зупинки серця ми пропонуємо леветіракетам або вальпроат натрію як протиепілептичні препарати першої лінії на додаток до седативних препаратів.
• Ми рекомендуємо не використовувати звичайну профілактику припадків у пацієнтів після зупинки серця.
Контроль температури
• Для дорослих, які не реагують на OHCA або в стаціонарній зупинці серця (будь-який початковий серцевий ритм), ми пропонуємо цільове управління температурою (TTM).
• Зберігайте цільову температуру з постійним значенням між 32 і 36 ° С протягом принаймні 24 годин.
• Для пацієнтів, які залишаються коматозними, уникають лихоманки (> 37,7 ° C) щонайменше через 72 години після ROSC.
• Не використовуйте догоспітальний внутрішньовенне застуди розчин для зниження температури тіла. Загальне управління інтенсивною терапією-використання седативів та опіоїдів короткої дії.
• Рутинне використання нервово -м’язових блокуючих препаратів уникає пацієнтів з ТТМ, але може розглядатися у випадках важкого ознобу під час ТТМ.
• Профілактика виразки стресу регулярно надається пацієнтам із зупинкою серця.
• Профілактика тромбозу глибоких вен.
• 如果需要 ， 使用胰岛素输注将血糖定位为 7,8-10 ммоль/л （140- 180 мг/дл） ， 避免低血糖 （（<4,0 ммоль/л （<70 мг/дл）。
• Почніть з низьким рівнем ентеральних кормів (харчове харчування) під час TTM та збільшуйтеся після перегортання, якщо це необхідно. Якщо TTM 36 ° C використовується як цільова температура, швидкість годування ентерального може збільшуватися раніше протягом TTM.
• Ми не рекомендуємо звичайне використання профілактичних антибіотиків.
4. Звичайне прогнозування
Загальні вказівки
• Ми не рекомендуємо профілактичні антибіотики для пацієнтів, які не мають свідомості після реанімації від зупинки серця, а нейропрогзу слід проводити шляхом клінічного обстеження, електрофізіології, біомаркерів та візуалізації, як для інформування родичів пацієнта, так і для допомоги лікуванню на основі лікування пацієнтів Шанси на досягнення змістовного неврологічного відновлення (мал. 3).
• Жоден єдиний предиктор на 100% точний. Тому ми рекомендуємо мультимодальну стратегію нейронного прогнозування.
• При прогнозуванні поганих неврологічних результатів необхідні висока специфічність та точність, щоб уникнути помилкових песимістичних прогнозів.
• Клінічне неврологічне обстеження є важливим для прогнозування. Щоб уникнути помилково песимістичних прогнозів, клініцисти повинні уникати потенційної заплутаності результатів тестів, які можуть бути заплутані седативними та іншими ліками.
• Щоденне клінічне обстеження виступає при лікуванні пацієнтів ТТМ, але остаточну прогностичну оцінку слід проводити після перегортання.
• Клініки повинні знати про ризик самостійного упередженості пророцтва, що виникає, коли результати індексу тесту, що прогнозують погані результати, використовуються в рішеннях щодо лікування, особливо щодо життєвих терапій, що підтримують життя.
• Мета тесту на індексу нейропрогзу-оцінити тяжкість гіпоксично-ішемічної травми мозку. Нейропрогз - це один із декількох аспектів, які слід враховувати при обговоренні потенціалу людини для одужання.
Багатомодельне прогнозування
• Почніть прогностичну оцінку за допомогою точного клінічного обстеження, проведеного лише після того, як були виключені основні заплутані фактори (наприклад, залишкова седація, переохолодження) (рис. 4)
• За відсутності плутанин, пацієнти з коматозою з ROSC ≥ M≤3 протягом 72 годин, ймовірно, матимуть погані результати, якщо присутні два або більше наступних предикторів: немає зіницького рогівкового рефлексу за ≥ 72 год, двостороння відсутність N20 SSEP ≥ 24 год, високоякісний ЕЕГ> 24 год, специфічна нейронна енолаза (NSE)> 60 мкг/л протягом 48 год та/або 72 год, заявляють міоклонус ≤ 72 год, або дифузний КТ мозку, МРТ та обширна гіпоксична травма. Більшість цих знаків можна записати до 72 год ROSC; Однак їх результати будуть оцінені лише під час клінічної прогностичної оцінки.
Клінічне обстеження
• Клінічне обстеження сприйнятливе до втручання седативних, опіоїдів або м'язових релаксантів. Можливе заплутаність залишковою седацією завжди слід розглядати та виключати.
• Для пацієнтів, які залишаються в комі 72 години або пізніше після ROSC, наступні тести можуть передбачити гірший неврологічний прогноз.
• У пацієнтів, які залишаються коматозними 72 годин або пізніше після ROSC, наступні тести можуть передбачити несприятливі неврологічні результати:
- Відсутність двосторонніх стандартних зіницьких світлових рефлексів
- Кількісна учень
- Втрата рефлексу рогівки з обох боків
- Міоклонус протягом 96 годин, особливо заявляйте міоклонус протягом 72 годин
Ми також рекомендуємо записувати ЕЕГ у присутності міоклонічних тиків, щоб виявити будь -яку пов'язану з ними епілептиформну активність або виявити ознаки ЕЕГ, такі як фонова реакція або безперервність, що пропонує потенціал для неврологічного відновлення.
Нейрофізіологія
• ЕЕГ (електроенцефалограма) проводиться у пацієнтів, які втрачають свідомість після зупинки серця.
• Сучасні злоякісні моделі ЕЕГ включають фонування придушення з періодичними розрядами або без них. Ми рекомендуємо використовувати ці структури ЕЕГ як показник поганого прогнозу після закінчення ТТМ та після седації.
• Наявність певних припадків на ЕЕГ протягом перших 72 годин після ROSC є показником поганого прогнозу.
• Відсутність фонової реакції на ЕЕГ є показником поганого прогнозу після зупинки серця.
• Двостороння соматосенсорна втрата потенціалу коркового N20 є показником поганого прогнозу після зупинки серця.
• Результати ЕЕГ та соматосенсорних потенціалів (SSEP) часто розглядаються в контексті клінічного обстеження та інших обстежень. Нейромускулярні блокуючі препарати слід враховувати при проведенні SSEP.
Біомарки
• Використовуйте діапазон вимірювань NSE в поєднанні з іншими методами для прогнозування результатів після зупинки серця. Підвищені значення від 24 до 48 годин або 72 години в поєднанні з високими значеннями від 48 до 72 годин вказують на поганий прогноз.
Зображення
• Використовуйте дослідження візуалізації мозку для прогнозування поганих неврологічних результатів після зупинки серця в поєднанні з іншими прогнозами в центрах з відповідним досвідом дослідження.
• Наявність узагальненого набряку мозку, що виявляється помітним зменшенням співвідношення сірої/білої речовини при КТ мозку, або широко розповсюджене обмеження дифузії при МРТ мозку, передбачає поганий неврологічний прогноз після зупинки серця.
• Результати візуалізації часто розглядаються в поєднанні з іншими методами прогнозування неврологічного прогнозу.
5. Зупиніть життя, що підтримує життя
• окреме обговорення оцінки прогнозу від відміни та неврологічного відновлення життєвої терапії (WLST); Рішення про WLST повинно враховувати інші аспекти, крім травми мозку, таких як вік, коморбідність, системна функція органів та вибір пацієнтів.
Виділіть адекватний час для спілкування, довгостроковий прогноз після зупинки серця
Рівень лікування в команді визначає та • проводить фізичні та нерелюційні функціональні оцінки з родичами. Раннє виявлення потреб реабілітації у фізичних порушеннях до виписки та надання послуг з реабілітації при необхідності. (Малюнок 5).
• Організуйте подальші візити для всіх тих, хто пережив зупинку серця, протягом 3 місяців після звільнення, включаючи наступне:
- 1. Екран на когнітивні проблеми.
2. Екран на проблеми з настроєм та втома.
3. Надайте інформацію та підтримку вижилим та сім'ям.
6. Пожертвування органів
• Усі рішення щодо донорства органів повинні дотримуватися місцевих правових та етичних вимог.
• Пожертвування органів слід розглядати для тих, хто відповідає РОСК та відповідає критеріям неврологічної смерті (мал. 6).
• У коматологічно вентильованих пацієнтів, які не відповідають критеріям неврологічної смерті, донорство органів слід враховувати під час арешту кровообігу, якщо буде прийнято рішення про початок лікування кінця життя та припинення життєзабезпечення.
Час посади: 26-2024