короткий зміст
Європейська рада з реанімації (ERC) та Європейське товариство інтенсивної терапії (ESICM) спільно розробили ці рекомендації щодо постреанімаційної допомоги дорослим відповідно до Міжнародного консенсусу з питань науки та лікування серцево-легеневої реанімації 2020 року. Теми, що охоплюються, включають постсерцевий синдром, діагностику причин зупинки серця, контроль кисню та вентиляції, коронарну інфузію, гемодинамічний моніторинг та ведення пацієнтів, контроль судом, контроль температури, загальне ведення інтенсивної терапії, прогноз, довгострокові результати, реабілітацію та донорство органів.
Ключові слова: зупинка серця, післяопераційна реанімація, прогнозування, рекомендації
Вступ та сфера застосування
У 2015 році Європейська рада з реанімації (ERC) та Європейське товариство медицини інтенсивної терапії (ESICM) спільно розробили перші спільні рекомендації щодо постреанімаційної допомоги, які були опубліковані в журналі «Resuscitation and Critical Care Medicine». Ці рекомендації щодо постреанімаційної допомоги були значно оновлені у 2020 році та включають наукові дослідження, опубліковані з 2015 року. Охоплені теми включають синдром після зупинки серця, контроль кисню та вентиляції, гемодинамічні цілі, коронарну інфузію, цільове регулювання температури, контроль судом, прогноз, реабілітацію та довгострокові результати (Рисунок 1).
Огляд основних змін
Негайна постреанімаційна допомога:
• Постреанімаційне лікування починається одразу після стійкого відновлення спонтанного кровообігу (ROSC), незалежно від місця розташування (Рисунок 1).
• У разі зупинки серця поза лікарнею, розгляньте можливість звернення до центру зупинки серця. Діагностуйте причину зупинки серця.
• Якщо є клінічні (наприклад, гемодинамічна нестабільність) або ЕКГ-ознаки ішемії міокарда, спочатку проводиться коронарна ангіографія. Якщо коронарна ангіографія не виявляє причинного ураження, виконується КТ-енцефографія та/або КТ-ангіографія легень.
• Раннє виявлення респіраторних або неврологічних розладів можна здійснити шляхом проведення комп’ютерної томографії головного мозку та грудної клітки під час госпіталізації, до або після коронарної ангіографії (див. Коронарна реперфузія).
• Проведіть КТ головного мозку та/або ангіографію легень, якщо до асистолії є ознаки або симптоми, що свідчать про неврологічну або респіраторну причину (наприклад, головний біль, епілепсія або неврологічний дефіцит, задишка або гіпоксемія, задокументовані у пацієнтів з відомими респіраторними захворюваннями).
1. Дихальні шляхи та дихання
Забезпечення прохідності дихальних шляхів після відновлення спонтанного кровообігу
• Підтримку дихальних шляхів та вентиляції легень слід продовжувати після відновлення спонтанного кровообігу (ROSC).
• Пацієнтам, у яких сталася тимчасова зупинка серця, негайне повернення до нормальної функції мозку та нормального дихання, може не знадобитися ендотрахеальна інтубація, але слід давати кисень через маску, якщо сатурація артеріальної крові киснем менше 94%.
• Ендотрахеальну інтубацію слід проводити пацієнтам, які залишаються в комі після відновлення спонтанного кровообігу (ROSC), або пацієнтам з іншими клінічними показаннями для седації та штучної вентиляції легень, якщо ендотрахеальну інтубацію не проводять під час серцево-легеневої реанімації (СЛР).
• Ендотрахеальну інтубацію повинен проводити досвідчений оператор з високим рівнем успіху.
• Правильність розміщення ендотрахеальної трубки має бути підтверджена капнографією.
• За відсутності досвідчених ендотрахеальних інтубаторів доцільно встановити надгортанний повітропровід (НГП) або підтримувати прохідність повітропроводів за допомогою базових методів, доки не з’явиться кваліфікований інтубатор.
Контроль кисню
• Після відновлення спонтанного кровообігу використовується 100% (або максимально доступний) кисень, доки не буде можливо достовірно виміряти насичення артеріальної крові киснем або парціальний тиск кисню в артеріальній крові.
• Після того, як можна достовірно виміряти сатурацію артеріальної крові киснем або отримати значення газів артеріальної крові, вдихуваний кисень титрують для досягнення сатурації артеріальної крові киснем 94-98% або парціального тиску кисню в артеріальній крові (PaO2) від 10 до 13 кПа або від 75 до 100 мм рт. ст. (Рисунок 2).
• 避免ROSC后的低氧血症(PaO2 < 8 кПа或60 мм рт. ст.)。
• Уникайте гіперксемії після відновлення спонтанного кровотоку.
Контроль вентиляції
• Отримуйте гази артеріальної крові та використовуйте моніторинг CO2 у кінці видихання у пацієнтів на штучній вентиляції легень.
• Пацієнтам, які потребують штучної вентиляції легень після відновлення спонтанного кровообігу, слід відрегулювати вентиляцію для досягнення нормального парціального тиску вуглекислого газу (PaCO2) в артеріальній артерії від 4,5 до 6,0 кПа або від 35 до 45 мм рт. ст.
• У пацієнтів, які отримують цільове регулювання температури (ЦВК), часто контролюється PaCO2, оскільки може виникнути гіпокапнія.
• Значення газів крові завжди вимірюються з використанням методів температурної або нетемпературної корекції під час ТТМ та низьких температур.
• Застосуйте стратегію вентиляції легень, що захисно впливає на легені, для досягнення дихального об’єму 6–8 мл/кг ідеальної маси тіла.
2. Коронарний кровообіг
Реперфузія
• Дорослі пацієнти з відновленням спонтанного кровообігу (ROSC) після підозри на зупинку серця та підйом сегмента ST на ЕКГ повинні пройти термінове лабораторне обстеження з катетеризацією серця (човкове коронарне втручання (PCI) слід виконати негайно, якщо є показання.
• Термінове лабораторне обстеження катетеризації серця слід розглядати у пацієнтів із відновленням спонтанного кровообігу (ROSC), у яких позалікарняна зупинка серця (OHCA) сталася без підйому сегмента ST на ЕКГ та у яких оцінюється висока ймовірність гострої оклюзії коронарної артерії (наприклад, гемодинамічно та/або електрично нестабільні пацієнти).
Гемодинамічний моніторинг та управління
• У всіх пацієнтів слід проводити постійний моніторинг артеріального тиску через артеріальну протоку, а моніторинг серцевого викиду є доцільним у гемодинамічно нестабільних пацієнтів.
• Якомога раніше (якомога швидше) проводити ехокардіограму всім пацієнтам, щоб виявити будь-які супутні серцеві захворювання та кількісно оцінити ступінь дисфункції міокарда.
• Уникайте гіпотензії (< 65 мм рт. ст.). Цільовий середній артеріальний тиск (САТ) для досягнення адекватного діурезу (> 0,5 мл/кг*год та нормального або зниженого рівня лактату) (Рисунок 2).
• Брадикардію можна не лікувати під час ТТМ при температурі 33°C, якщо артеріальний тиск, лактат, ScvO2 або SvO2 є достатніми. Якщо ні, розгляньте можливість підвищення цільової температури, але не вище 36°C.
• Підтримуюча перфузія рідинами, норадреналіном та/або добутаміном залежно від потреби у внутрішньосудинному об’ємі, вазоконстрикції або скороченні м’язів у кожного окремого пацієнта.
• Уникайте гіпокаліємії, яка пов’язана зі шлуночковими аритміями.
• Якщо інфузійна ресусцитація, скорочення м’язів та вазоактивна терапія є недостатніми, для лікування стійкого кардіогенного шоку, спричиненого лівошлуночковою недостатністю, можна розглянути можливість застосування механічної підтримки кровообігу (наприклад, внутрішньоаортального балонного насоса, пристрою для підтримки лівого шлуночка або артеріовенозної екстракорпоральної мембранної оксигенації). Пристрої для підтримки лівого шлуночка або екстракорпоральної ендоваскулярної оксигенації також слід розглядати у пацієнтів з гемодинамічно нестабільним гострим коронарним синдромом (ГКС) та рецидивуючою шлуночковою тахікардією (ШТ) або фібриляцією шлуночків (ФШ), незважаючи на оптимальні варіанти лікування.
3. Рухова функція (оптимізація неврологічного відновлення)
Контроль судом
• Ми рекомендуємо використовувати електроенцефалограму (ЕЕГ) для діагностики електроспазмів у пацієнтів з клінічними судомами та для моніторингу реакції на лікування.
• Для лікування судом після зупинки серця ми пропонуємо леветирацетам або вальпроат натрію як протиепілептичні препарати першої лінії на додаток до седативних препаратів.
• Ми рекомендуємо не використовувати рутинну профілактику судом у пацієнтів після зупинки серця.
Контроль температури
• Для дорослих, які не реагують на OHCA або зупинку серця в лікарні (будь-який початковий серцевий ритм), ми пропонуємо цілеспрямоване регулювання температури (TTM).
• Підтримуйте цільову температуру на постійному значенні від 32 до 36 °C протягом щонайменше 24 годин.
• Пацієнтам, які залишаються в комі, слід уникати лихоманки (> 37,7°C) протягом щонайменше 72 годин після відновлення спонтанного кровообігу.
• Не використовуйте внутрішньовенні холодні розчини на догоспітальному етапі для зниження температури тіла. Загальне ведення інтенсивної терапії – Використання короткодіючих седативних препаратів та опіоїдів.
• Пацієнтам із ТТМ слід уникати рутинного застосування нейром’язових блокаторів, але це може бути розглянуто у випадках сильного ознобу під час ТТМ.
• Пацієнтам із зупинкою серця регулярно надається профілактика стресових виразок.
• Профілактика тромбозу глибоких вен.
• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7,8-10 ммоль/л（140-180 мг/дл），避免低血糖，(<4,0 ммоль/л（< 70 мг/дл).
• Почніть низькошвидкісне ентеральне харчування (харчування з додаванням поживних речовин) під час ТТМ та за потреби збільште його після зігрівання. Якщо як цільова температура використовується ТТМ 36°C, швидкість ентерального харчування може збільшитися раніше під час ТТМ.
• Ми не рекомендуємо рутинне використання профілактичних антибіотиків.
4. Традиційне прогнозування
Загальні рекомендації
• Ми не рекомендуємо профілактичне призначення антибіотиків пацієнтам, які непритомні після реанімації після зупинки серця, а нейропрогноз слід проводити за допомогою клінічного обстеження, електрофізіології, біомаркерів та візуалізації, як для інформування родичів пацієнта, так і для того, щоб допомогти клініцистам призначити лікування на основі шансів пацієнта на досягнення значущого неврологічного одужання (Рисунок 3).
• Жоден окремий предиктор не є 100% точним. Тому ми рекомендуємо мультимодальну нейронну стратегію прогнозування.
• Під час прогнозування несприятливих неврологічних наслідків потрібна висока специфічність і точність, щоб уникнути хибних песимістичних прогнозів.
• Клінічне неврологічне обстеження є важливим для прогнозу. Щоб уникнути помилкових песимістичних прогнозів, клініцистам слід уникати потенційного спотворення результатів тестів, яке може бути спотворене седативними та іншими ліками.
• Щоденний клінічний огляд рекомендується проводити пацієнтам, які отримують лікування ТТМ, але остаточну прогностичну оцінку слід проводити після зігрівання.
• Клініцисти повинні усвідомлювати ризик самоіндукованого упередження пророцтва, яке виникає, коли результати індексних тестів, що прогнозують погані результати, використовуються при прийнятті рішень щодо лікування, особливо стосовно життєзабезпечувальних методів лікування.
• Метою тесту на індекс нейропрогнозу є оцінка тяжкості гіпоксично-ішемічного ураження головного мозку. Нейропогноз – це один із кількох аспектів, які слід враховувати під час обговорення потенціалу людини до одужання.
Багатомодельне прогнозування
• Почніть прогностичну оцінку з точного клінічного обстеження, яке проводиться лише після виключення основних факторів, що впливають на прогноз (наприклад, залишкової седації, гіпотермії) (Рисунок 4)
• За відсутності факторів, що впливають на результат, пацієнти в коме з відновленням спонтанного крововиливу ≥ M≤3 протягом 72 годин, ймовірно, матимуть погані результати, якщо присутні два або більше з наступних предикторів: відсутність зіничного рогівкового рефлексу через ≥ 72 години, двостороння відсутність N20 SSEP ≥ 24 години, високодиференційована ЕЕГ > 24 години, специфічна нейрональна енолаза (NSE) > 60 мкг/л протягом 48 годин та/або 72 годин, міоклонус ≤ 72 години або дифузна КТ, МРТ головного мозку та значне гіпоксичне пошкодження. Більшість цих ознак можна зареєструвати до 72 годин після відновлення спонтанного крововиливу; однак їх результати будуть оцінені лише під час клінічної прогностичної оцінки.
Клінічне обстеження
• Клінічне обстеження чутливе до впливу седативних препаратів, опіоїдів або міорелаксантів. Завжди слід враховувати та виключати можливі побічні ефекти, спричинені залишковою седацією.
• Для пацієнтів, які залишаються в комі протягом 72 годин або пізніше після відновлення спонтанного кровообігу, наступні тести можуть передбачити гірший неврологічний прогноз.
• У пацієнтів, які залишаються в комі протягом 72 годин або пізніше після відновлення спонтанного кровообігу, наступні тести можуть передбачити несприятливі неврологічні наслідки:
– Відсутність двосторонніх стандартних зіничних світлових рефлексів
– Кількісна пупілометрія
– Втрата рогівкового рефлексу з обох сторін
– Міоклонус протягом 96 годин, особливо міоклонус штату протягом 72 годин
Ми також рекомендуємо записувати ЕЕГ за наявності міоклонічних тиків, щоб виявити будь-яку пов'язану епілептиформну активність або ідентифікувати ознаки ЕЕГ, такі як фонова реакція або безперервність, що свідчить про потенціал для неврологічного відновлення.
нейрофізіологія
• ЕЕГ (електроенцефалограма) проводиться пацієнтам, які втрачають свідомість після зупинки серця.
• Високозлоякісні ЕЕГ-патерни включають фонове пригнічення з періодичними розрядами або без них та спалахове пригнічення. Ми рекомендуємо використовувати ці ЕЕГ-патерни як показник поганого прогнозу після завершення ТТМ та після седації.
• Наявність чітких судом на ЕЕГ протягом перших 72 годин після відновлення спонтанного кровообігу є показником поганого прогнозу.
• Відсутність фонової реакції на ЕЕГ є показником поганого прогнозу після зупинки серця.
• Двостороння соматосенсорна втрата кортикального потенціалу N20 є показником поганого прогнозу після зупинки серця.
• Результати ЕЕГ та соматосенсорних викликаних потенціалів (ССВП) часто розглядаються в контексті клінічного обстеження та інших обстежень. Під час проведення ССВП необхідно враховувати призначення нейром’язових блокаторів.
Біомаркери
• Використовуйте ряд вимірювань NSE у поєднанні з іншими методами для прогнозування результатів після зупинки серця. Підвищені значення через 24–48 годин або 72 години в поєднанні з високими значеннями через 48–72 години вказують на поганий прогноз.
Візуалізація
• Використовуйте дослідження візуалізації мозку для прогнозування несприятливих неврологічних наслідків після зупинки серця в поєднанні з іншими предикторами в центрах з відповідним дослідницьким досвідом.
• Наявність генералізованого набряку головного мозку, що проявляється помітним зниженням співвідношення сірої/білої речовини на КТ головного мозку або поширеним обмеженням дифузії на МРТ головного мозку, передбачає поганий неврологічний прогноз після зупинки серця.
• Результати візуалізації часто розглядаються в поєднанні з іншими методами для прогнозування неврологічного прогнозу.
5. Припиніть життєзабезпечувальне лікування
• Окреме обговорення оцінки прогнозу відміни та неврологічного відновлення після життєпідтримуючої терапії (ЖПТ); Рішення про ЖПТ повинно враховувати аспекти, відмінні від травми головного мозку, такі як вік, супутні захворювання, функція системних органів та відбір пацієнта.
Виділіть достатньо часу для спілкування, довгострокового прогнозу після зупинки серця
Рівень лікування в команді визначає та • проводить фізичні та неродичницькі функціональні оцінки з родичами. Раннє виявлення потреб у реабілітації фізичних порушень до виписки та надання реабілітаційних послуг за потреби. (Рисунок 5).
• Організуйте подальші візити для всіх, хто пережив зупинку серця, протягом 3 місяців після виписки, включаючи наступне:
- 1. Виявлення когнітивних проблем.
2. Перевірте наявність проблем із настроєм та втоми.
3. Надавати інформацію та підтримку постраждалим та їхнім родинам.
6. Донорство органів
• Усі рішення щодо донорства органів повинні відповідати місцевим правовим та етичним вимогам.
• Донорство органів слід розглядати для тих, хто досягає рівня відновлення спонтанного кровообігу та відповідає критеріям неврологічної смерті (Рисунок 6).
• У пацієнтів на штучній вентиляції легень, які не відповідають критеріям неврологічної смерті, слід розглянути можливість донорства органів під час зупинки кровообігу, якщо прийнято рішення про початок лікування наприкінці життя та припинення підтримки життя.
Час публікації: 26 липня 2024 р.